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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所(郡市区)
例: 千代田区
住所2(それ以降)
例:有楽町1-12-1
住所3(マンション名等)
例:新有楽町ビル△階
電話番号
※半角でご入力ください 例:03-1234-5678
メールアドレス
※半角英数字でご入力ください
例:info@iwaki.atgc.co.jp
メールアドレス(確認)
※半角英数字でご入力ください
例:info@iwaki.atgc.co.jp
ご依頼した代理店
1.ご使用目的を教えてください
2.評価結果はいかがでしたでしょうか?本シートでは3品種までご回答いただけます。ご回答いただける品種数
1品種
2品種
3品種
<サンプル1>:品種コード
<サンプル1>:使用目的に
合った
合わなかった
<サンプル1>:使用目的に関するフリーコメント
<サンプル1>:評価結果
良い
やや良い
やや悪い
悪い
<サンプル1>:評価結果に関するフリーコメント
<サンプル2>:品種コード
<サンプル2>:使用目的に
合った
合わなかった
<サンプル2>:使用目的に関する フリーコメント
<サンプル2>:評価結果
良い
やや良い
やや悪い
悪い
<サンプル2>:評価結果に関するフリーコメント
<サンプル3>:品種コード
<サンプル3>:使用目的に
合った
合わなかった
<サンプル3>:使用目的に関するフリーコメント
<サンプル3>:評価結果
良い
やや良い
やや悪い
悪い
<サンプル3>:評価結果に関するフリーコメント
3.他社製品と比較されましたか
はい
いいえ
4.比較メーカー
Corning
ファルコン(BD)
Nunc(Thermo)
SUMIRON(住友ベークライト)
グライナー
その他のメーカー
「その他のメーカー」を選択された方は下記にてご記入ください
性能/品質 ATG製品が
良い
悪い
同等
性能/品質に関するフリーコメント
5.対象製品を知ったきっかけを教えてください
IWAKI総合カタログ
リーフレット
弊社ホームページ
その他のWEBサイト
販売店営業担当からの紹介
研究者からの紹介
文献
展示会
その他
「その他」を選択された方は下記にてご記入ください
6.ご購入に至りましたか?
購入済み
1か月以内に購入
3か月以内に購入
いずれ購入する
購入しない
7.ご購入予定・ご購入済の製品を教えてください:品種コード
8.購入しないを選ばれた方はその理由を教えてください
用途に合わない
価格が高い
その他
「その他」を選択された方は下記にてご記入ください
9.価格について
高い
ふつう
安い
10.他にIWAKI製品でご興味のある製品はございますか?
細胞外基質(コラーゲン等)コート製品
ガラスベース培養容器
低接着容器
その他の製品
「その他の製品」を選択された方は下記にてご記入ください
11.こんな製品があると良いと思う製品はございますか?
12.弊社へのご意見・ご要望など
個人情報等の取り扱いについて
お客様よりご提供いただく住所・氏名・電話番号及びE-mailアドレスなどの特定個人を識別できる情報(以下「個人情報」といいます)につきましては、お問い合わせ内容に関するご返答のほか、カタログ・サンプルなどの送付、弊社担当営業または弊社代理店からの関連製品のご案内、アフターサービスなどの訪問情報として利用させていただきます。
また、弊社では、お客様からの新規商品アイデア、弊社商品の改良に関するアイデア等の提案は受け付けておりません。ご提案いただいた場合であっても、弊社では一切評価・検討せず、連絡もいたしませんのでご了承願います。
個人情報等の取り扱いについて同意する
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